Здоровье десен: этиология и механизмы развития

Выявление этиологии заболеваний пародонта^1,2

Ознакомьтесь с причинами и механизмами развития заболеваний пародонта и обратите особое внимание на то, почему основной причиной их развития является недостаточная гигиена полости рта^1,2

Основным этиологическим фактором развития заболеваний пародонта является инфекция( бактерии зубного налета)1–4

Ведущим этиологическим фактором в развитии заболеваний пародонта является воспаление, которое развивается образования бактериального зубного налета, скапливающегося у десневого края^1,3
Эндотоксины и отходы жизнедеятельности, вырабатываемые бактериями, вызывают воспаление прилежащей десны — гингивит^1,2,4
Если зубной налет не удалять, воспалительный процесс со временем может привести к развитию хронического пародонтита, который сопровождается прогрессирующим разрушением костной ткани альвеолярного отростка^1,2

Прогрессирование гингивита и пародонтит

Гингивит — обратимое заболевание, которое поражает десны в случае, если зубной налет вызывает развитие воспаления вокруг десневого края. Если гингивит не лечить, то хроническое воспаление десен может прогрессировать до хронического пародонтита, что приведет к необратимому разрушению тканей пародонта. Несмотря на то, что гингивит прогрессирует не во всех случаях, почти у половины взрослых отмечается предрасположенность к этому.²

Здоровые десны

Десны без воспаления и без признаков заболеваний пародонта. Характеристики:

Бледно-розовые плотные десны
Отсутствие отечности
Плотное прилегание к зубам
Десневой край по типу лезвия ножа
В норме отсутствие склонности к кровоточивости во время чистки зубов или при осмотре полости рта с использованием зонда

Гингивит

Обратимое воспаление десен, вызванное бактериями зубного налета.²Характеристики:

Изменение цвета десны(или слизистой оболочки)
Отек десневого края и сглаживание десневых сосочков
Кровоточивость во время осмотра с использованием пародонтального зонда или во время чистки зубов
Глубина прохождения зонда в десневую бороздку не более 3 мм
Степень прилегания десны к зубам без изменений

Пародонтит

Необратимое разрушение тканей пародонта в результате хронического воспаления.² Характеристики включают:

Видимые признаки воспаления десен
Кровоточивость во время осмотра с использованием пародонтального зонда или во время чистки зубов
Разрушение соединительного эпителия и нарушение прилегания десны (образование патологического кармана и рецессия десны)
Потеря костной ткани альвеолярного отростка
Подвижность зуба

Формы пародонтита в (соответствии с новой классификацией):⁸

Стадия I: Начальный пародонтит
Стадия II: Умеренный пародонтит
Стадия III: Тяжелый периодонтит с возможностью потери зубов
Стадия IV: Тяжелый периодонтит с возможностью потери зубного ряда

Прочие заболевания пародонта

Чрезмерное разрастание десны (гиперплазия)²

Увеличение десны вследствие ее раздражения, накопления зубного налета, образования зубного камня, постоянного трения, или повреждения или увеличения количества принимаемых лекарственных препаратов
Абсцесс пародонта²

Часто встречающаяся острая инфекция пародонтального кармана. Абсцесс может быть острым и хроническим, при свободном дренировании симптомы могут отсутствовать.
Некротический гингивит и некротический пародонтит⁹

Некротический гингивит (НГ)⁹
Острый воспалительный процесс тканей десны с наличием некроза / язвы межзубного сосочка, кровоточивости десен и боли.

Некротический пародонтит (НП)⁹Воспалительный процесс тканей пародонта с наличием некроза / язвы межзубных сосочков, кровоточивости десен и быстрой потерей костной массы.

Пациенты, более предрасположеные к НГ и НП, включают пациентов с ВИЧ-инфекцией и иммуносупрессией, недоеданием, стрессом или курением. Другие факторы включают в себя употребление алкоголя, неадекватную гигиену полости рта, перенесенную проведение перитонеального диализа, возраст и этническую принадлежность.⁹

Некротический стоматит (НС)⁹Тяжелое воспалительное состояние тканей пародонта и полости рта, при котором некроз мягких тканей выходит за пределы десны. Это обычно происходит у пациентов с серьезными системными нарушениями.
Пародонтит, ассоциированный с поражением тканей в области верхушки корня²

Очаги поражения могут возникать независимо друг от друга или вместе, и начинаются на деснах или верхушке корня зуба.

Новая классификация заболеваний пародонта

экспертами-стоматологами году Американская академия пародонтологии (AAP) и Европейская федерация пародонтологии (EFP) вместе с экспертами-стоматологами со всего мира провели Всемирный семинар по пересмотру классификации заболеваний пародонта. Группе было поручено обновить классификацию заболеваний и состояний пародонта 1999 года и разработать аналогичную схему для заболеваний и состояний периимплантных тканей⁹. Формы заболевания, ранее признанные «хроническими» или «агрессивными», теперь объединены в одну категорию , "пародонтит".⁹

Здоровая десна, гингивит и другие заболевания слизистой оболочки десны⁸
Здоровая десна, здоровый пародонт	Клинически здоровая десна на неповрежденном пародонте
Здоровая десна, здоровый пародонт	Клинически здоровая десна при редуцированном периодонте
Гингивит, ассоциированный с дентальной биопленкой	Ассоциированный только с дентальной биопленкой
	Опосредованный системными или местными факторами риска
	Гипертрофия десны, обсусловленная воздействием лекарственных препаратов
Заболевания десен, не ассоциированные с дентальной биопленкой	Генетические / нарушения развития
	Специфические инфекции
	Воспалительные и иммунные состояния
	Реактивные процессы
	Опухоли
	Эндокринные, алиментарные и метаболические заболевания
	Травматические поражения
	Пигментация десен

Формы пародонтита⁸
Некротические заболевания пародонта	Некротический гингивит
	Некротический пародонтит
	Некротический стоматит
Пародонтит, как манифестация системного заболевания	Классифицировано в соответствии с кодами Международной статистической классификации болезней и проблем со здоровьем (МКБ)
Пародонтит	Стадия – основаны на степени тяжести и комплексности лечения (complexity management)
	Распространение – локализованный, генерализованный, распределеный по молярным резцам
	Степень – признаки или риск быстрого прогрессирования, ожидаемый ответ на лечение

Таблица адаптирована из: Caton G et al. J Periodontol 2018; 89(suppl 1): S1-S8⁸

Стадии и степени пародонтита¹⁰

Пародонтит: стадии

Стадию определяют для установления степени тяжести и распространенности заболевания у пациента с использованием измеримого показателя — количества разрушенной и/или поврежденной ткани в результате пародонтита, а также с учетом определенных факторов, от которых зависит степень комплексности долгосрочного лечения в каждом конкретном случае.

Начальную стадию определяют по потере уровня клинического прикрепления десны (CAL). При отсутствии данных о CAL следует выполнить рентгенографическую оценку потери костной ткани (RBL). Потеря зуба вследствие пародонтита может привести к изменению установленной стадии заболевания. Факторы комплексности лечения могут влиять на смещение стадии заболевания к более высокому уровню.

	Пародонтит	1-я стадия	2-я стадия	3-я стадия	4-я стадия
Степень тяжести	Индекс CAL для межзубных промежутков	1-2 мм	3-4 мм	5 мм	5 мм
	RBL	Коронковая треть (<15%)	Коронковая треть (15–33%)	Распространение на среднюю треть корня и далее	Распространение на среднюю треть корня и далее
	Потеря зубов (из-за пародонтита)	Потери зубов не происходит		<4 зубов	<5 зубов
Комплексность	Местное лечение	- Максимальная глубина зондирования 4 мм - Потеря костной ткани, главным образом, в горизонтальном направлении	- Максимальная глубина зондирования 5 мм - Потеря костной ткани, главным образом, в горизонтальном направлении	В дополнение к критериям комплексности для 2-й стадии: - Глубина зондирования 6 мм - Потеря костной ткани в вертикальном направлении 3 мм - Поражение фуркации 2-го или 3-го класса - Уменьшение объема костной ткани альвеолярных отростков средней степени	В дополнение к критериям комплексности 3-й стадии: Необходимость комплексной реабилитации по причине развития следующих нарушений: - Нарушение жевательной функции - Вторичная окклюзионная травма (увеличение степени подвижности зуба в 2 раза) - Уменьшение объема костной ткани альвеолярных отростков тяжелой степени - Коллапс прикуса, смещение, гиперемия, <20 сохраненных зубов (10 пар противоположных зубов)
Степень распространенности и распределение	Добавить к стадии в качестве описания	Критерии описания для каждой стадии: Локализованная форма (поражение <30% зубов) Генерализованная форма или Молярно-резцовое поражение

Пародонтит: степени¹⁰

Степень заболевания определяют для обозначения скорости прогрессирования, восприимчивости к стандартной терапии и потенциального влияния на общее состояние здоровья пациента.

Стоматологам следует сначала оценить состояние пациента на наличие заболевания степени B, после чего установить наличие определенных признаков, позволяющих изменить степень на A или C.

	Прогрессирование		Степень A: низкая скорость	Степень B: средняя скорость	Степень C: высокая скорость
Первичные критерии По возможности, следует использовать прямые признаки.	Прямые признаки прогрессирования	Рентгенографические признаки потери костной ткани или CAL	Потеря не наблюдается в течение 5 лет	<2 мм за 5 лет	>2 мм за 5 лет
	Косвенные признаки прогрессирования	Степень потери костной ткани, % / возраст	<0,25	0,25–1,0	>1,0
	Косвенные признаки прогрессирования	Фенотип	Обширные отложения биопленки при низком уровне разрушения	Наличие отложений биопленки, сопровождаемое разрушением ткани	Разрушение на уровне выше ожидаемого исходя из отложений биопленки; конкретные клинические признаки, указывающие на периоды быстрого прогрессирования и/или раннего начала заболевания
Факторы, влияющие на изменение степени	Факторы риска	Курение	Не курит	<10 сигарет в день	>10 сигарет в день
Факторы, влияющие на изменение степени	Факторы риска	Сахарный диабет	Нормальный уровень гликемии / отсутствие диагноза сахарного диабета	HbA1c <7,0% у пациентов с сахарным диабетом	HbA1c >7,0% у пациентов с сахарным диабетом

Три этапа определения стадии и степени заболевания у пациента

1-й этап: первоначальное обследование для оценки заболевания¹⁰

Скрининг

Глубина десневой бороздки или кармана при обследовании всех зубов
Рентгенографическое исследование всей полости рта
Отсутствующие зубы
Пародонтит от легкой до средней степени тяжести, как правило, относится к I или II стадии
Пародонтит тяжелой или очень тяжелой степени тяжести, как правило, относится к III или IV стадии

2-й этап: определение стадии¹⁰

Пародонтит легкой или средней степени тяжести (как правило, I или II стадии):

Подтверждение потери уровня клинического прикрепления (CAL)
Исключение причин CAL, не связанных с пародонтитом (например, наличие пломб или кариеса в пришеечной области, перелом корня зуба, травматические причины)
Определение максимального значения CAL или потери костной ткани по данным рентгенографического исследования (RBL)
Подтверждение признаков RBL

Пародонтит средней или тяжелой степени (как правило, III или IV стадии)

Определение CAL или RBL
Подтверждение признаков RBL
Обследование на предмет потери зубов вследствие пародонтита
Оценка факторов комплексности лечения (например, высокая частота CAL, затрудненное хирургическое вмешательство)

3-й этап: Установление степени¹⁰

Расчет RBL (% длины корня x 100), поделенное на возраст
Оценка факторов риска (например, курение, сахарный диабет)
Измерение ответа на удаление зубного налета и зубного камня, чистку и полировку корней
Оценка ожидаемой скорости потери костной ткани
Подробная оценка рисков
Учет медицинских факторов и наличия системного воспаления

Более подробная информация о Международном семинаре по классификации заболеваний пародонта и области вокруг имплантатов 2017 г. представлена на веб-сайт perio.org/2017wwdc

Факторы риска развития заболеваний пародонта можно разделить на две категории²

Модифицируемые факторы риска

Местные

Наличие зубного налета и зубного камня^2,5
Ношение частичных съемных зубных протезов²
Дефицит места в зубном ряду, в том числе открытые контакты и нависание или недостаточное качество контурирования пломбы^2,5
Анатомические факторы, в том числе неправильное расположение зубов, фуркация корней, бороздки и вдавления на корнях, а также эмалевые капли^2,5

Системные

Недостаточная гигиена полости рта²
Курение и употребление табака²
Стресс²
Неправильное питание²
Сахарный диабет (недостаточно контролируемый)²
Применение лекарственных препаратов, вызывающих сухость во рту²

Воздействие на модифицируемые факторы риска, например, улучшение гигиены полости рта, может способствовать улучшению здоровья десен и результатов лечения

Немодифицируемые факторы риска

Семейный анамнез и генетические факторы^2,5
Некоторые гормональные отклонения, например, в пубертатный период, во время беременности или менопаузы⁶
Наличие иммунодефицита^2,5

Более подробная информация о факторах риска развития заболеваний пародонта представлена в руководстве для врачей-пародонтологов Good Practitioner’s Guide to Periodontology Британского общества врачей-пародонтологов.

Пациент в приемной стоматологической клиники

Факторы, препятствующие поддержанию здоровья десен

Труднодоступные места для очищения зубов

Любая особенность, затрудняющая чистку зубов, может способствовать накоплению зубного налета,^5,7 включая:
- Неправильное расположение зубов⁵
- Нависание краев пломб⁵
- Неправильное контурирование пломб⁵
- Использование некоторых видов зубных протезов⁵
Образование зубного камня может привести к накоплению зубного налета⁵

Пациенты могут не обращать внимание на симптомы и рекомендации специалистов

Они могут не обратить внимания на ранние симптомы заболеваний десен по целому ряду причин:

Недостаточная информированность о важности поддержания здоровья десен (убеждение, что кровоточивость десен — это «нормально»)
Убеждение, что зубы важнее десен
Большее внимание к косметическим проблемам в настоящем, чем возможным проблемам, связанным с заболеваниями пародонта, в будущем,
Ожидание, что врач-стоматолог устранит проблемы с деснами, вместо профилактического поддержания здоровья десен