Prise en charge

Professionnel de la santé avec le patient

    

Stratégie de traitement de la rhinite allergique (RA) fondée sur les lignes directrices

Diagnostic de la rhinite allergique

Algorithme de traitement de la RA établi dans le cadre du projet ARIA1

La prise en charge de la RA doit être personnalisée en fonction des critères suivants : gravité de la maladie, maladies concomitantes, disponibilité et abordabilité des options thérapeutiques, et préférences du patient1.

Traitement de la rhinite allergique

Algorithme simplifié du traitement de la RA

Chaque option thérapeutique contribue à atténuer les symptômes de RA, mais le clinicien se doit de personnaliser le traitement. De fait, les considérations thérapeutiques varieront selon le tableau clinique2:

  1. patient dont le principal motif de consultation est la congestion nasale;
  2. patient qui présente des symptômes nasaux de RA intermittents ou épisodiques; 
  3. patient qui présente de légers symptômes de RA;
  4. patient qui présente des symptômes modérés ou sévères de RA.

Recommandations de l’AAAAI (American Academy of Allergy Asthma and Immunology)

  • L’American Academy of Allergy, Asthma and Immunology (AAAAI) a publié en 2008 des lignes directrices de pratique clinique relatives au traitement de la rhinite. Selon ces lignes directrices, il faut personnaliser le traitement médicamenteux en en tenant compte d’une multitude de facteurs, notamment les suivants3:
    • type de rhinite (rhinite allergique saisonnière [RAS], rhinite allergique apériodique [RAA], ou rhinite non allergique);
    • symptômes (durée et gravité);
    • observations faites lors de l’examen physique;
    • maladies concomitantes;
    • âge;
    • préférences du patient.

Dans l’ensemble, l’AAAAI reconnaît que les corticostéroïdes par voie intranasale (CSIN) sont efficaces pour maîtriser les symptômes de la RA à long terme3.

Il est recommandé dans les lignes directrices canadiennes en vigueur d’utiliser les CSIN pour le traitement de 1re intention de la RA modérée ou sévère4.

Options médicamenteuses

Types d’antiallergiques

Les classes thérapeutiques qui sont utilisées le plus souvent pour le traitement de la RA sont les suivantes5:

Chaque option thérapeutique contribue à atténuer les symptômes de RA, mais le clinicien se doit de personnaliser le traitement. De fait, les considérations thérapeutiques varieront selon le tableau clinique2 :

  1. patient dont le principal motif de consultation est la congestion nasale;
  2. patient qui présente des symptômes nasaux de RA intermittents ou épisodiques; 
  3. patient qui présente de légers symptômes de RA;
  4. patient qui présente des symptômes modérés ou sévères de RA.

  • Mode d’action des corticostéroïdes par voie intranasale (CSIN)

    Certains CSIN sont désormais en vente libre et sont souvent utilisés pour le traitement de 1re intention des patients qui ont des symptômes légers et persistants ou des symptômes modérés ou sévères, puisqu’ils agissent localement sur la muqueuse nasale en inhibant bon nombre de substances inflammatoires et de médiateurs de l’inflammation qui interviennent dans les deux phases de la cascade de réactions allergiques (à savoir l’histamine, les cytokines, les leucotriènes, les chimiokines, les prostaglandines et la tryptase)3,4.

    Les CSIN3,4:

    1. inhibent les conséquences des phases précoce et tardive du processus inflammatoire et soulagent par conséquent les symptômes initiaux et les symptômes persistants associés à celles-ci;
    2. soulagent la congestion et les démangeaisons nasales, l’écoulement nasal et les éternuements, ainsi que les démangeaisons oculaires et les larmoiements.

    Les patients ne comprennent peut-être pas parfaitement bien le mode d’action des vaporisateurs intranasaux. Dans bien des cas, ils utilisent mal les CSIN ou ils s’attendent à ce que ces médicaments agissent plus rapidement qu’ils ne peuvent le faire en réalité. En fait, nombreux sont les patients qui comptent obtenir un soulagement immédiat en prenant un CSIN, alors qu’il peut s’écouler jusqu’à quelques jours avant que ce médicament ne fasse pleinement effet6.

    C’est pourquoi il est important de leur expliquer ce qu’il en est, afin qu’ils nourrissent des attentes réalistes. Il suffit parfois de leur poser une simple question pour engager la conversation sur le sujet et jauger leurs connaissances en la matière. Les CSIN sont connus pour leur efficacité dans la maîtrise des symptômes de RA1,3,7,8.

    Plus précisément, les CSIN7,9 :

    • soulagent les symptômes nasaux;
    • agissent aussi bien à la phase précoce qu’à la phase tardive de la cascade de réactions allergiques;
    • atteignent une forte concentration au site de liaison avec les récepteurs cibles après l’administration d’une dose unique.

    Étant donné que l’obtention d’une réponse clinique optimale passe par une utilisation appropriée du vaporisateur nasal, il faut enseigner aux patients comment utiliser adéquatement ce dispositif6.

  • Mode d’action des décongestionnants

    Les décongestionnants stimulent des récepteurs présents dans les parois des vaisseaux sanguins, ce qui provoque une vasoconstriction et un rétrécissement des cornets nasaux. Cette vasoconstriction atténue l’inflammation de la muqueuse nasale, ce qui a pour effet de dégager les voies nasales et de permettre au patient de mieux respirer. La vasoconstriction permet aussi le drainage des sinus, atténuant ainsi la congestion nasale. Les décongestionnants sont également connus pour la congestion rebond qu’ils peuvent entraîner. Ils devraient donc être utilisés pour une courte période (c’est-à-dire jusqu’à 3 jours)10.

  • Mode d’action des chromones/cromoglycates

    Les chromones atténuent les symptômes de rhinite allergique en stabilisant les mastocytes, inhibant ainsi la libération d’histamine et d’autres médiateurs de l’immunité (ils n’inhibent pas les récepteurs H1 de l’histamine)11.

  • Mode d’action des antagonistes des récepteurs des leucotriènes

    Comme leur nom l’indique, les antagonistes des récepteurs des leucotriènes (ARL) inhibent l’activité des leucotriènes, des substances qui provoquent la contraction des muscles des parois des voies respiratoires et une production excessive de mucus et de liquides, et réduisent ainsi les sécrétions nasales10.

  • Mode d’action des antihistaminiques

    Les antihistaminiques agissent en se liant aux récepteurs H1 et en empêchant ainsi l’histamine (l’un des nombreux médiateurs de la réponse inflammatoire) de se fixer sur ces récepteurs. Ces effets altèrent la réponse déclenchée par l’exposition à un allergène et préviennent ainsi l’apparition de symptômes tels que la respiration sifflante, les éternuements, la toux, les démangeaisons nasales et oculaires, l’écoulement nasal et l’essoufflement4,12.

  • Mode d’action des anticholinergiques

    Les anticholinergiques inhibent l’activation des glandes de la muqueuse nasale et réduisent par là même les sécrétions associées à la stimulation du système parasympathique. On les administre directement dans le nez afin de soulager l’écoulement nasal, et ils ne sont associés à aucun effet secondaire général. Ils peuvent toutefois provoquer des saignements nasaux, une sécheresse nasale, la formation de croûtes nasales, une congestion nasale, une sécheresse buccale ou des maux de gorge. Précisons qu’ils ne soulagent pas les éternuements et qu’ils ne procurent pas un soulagement complet13.

Les CSIN sont considérés comme un traitement efficace de la rhinite allergique légère et persistante et de la rhinite allergique modérée ou sévère, qui aide à prendre en charge tous les symptômes nasaux et oculaires, de même que la polypose nasale et la sinusite7.

 

Les effets secondaires courants des CSIN sont l’irritation nasale, les picotements nasaux et l’épistaxis4,6. L’absorption générale des CSIN est faible. Quelques cas d’immunodépression et d’effets sur la croissance chez l’enfant ont été publiés dans la littérature avec l’utilisation des CSIN6,14,15. 

Place des CSIN dans le traitement de la RA selon les algorithmes de traitement médicamenteux

Selon les lignes directrices de pratique clinique mises à jour en 2008 par l’AAAAI (Rhinitis Updated Practice Parameter), les CSIN sont des options de 1re intention efficaces pour la maîtrise des symptômes de la rhinite allergique (RA)3.

Ils peuvent soulager considérablement les symptômes de la RA saisonnière, qu’ils soient administrés régulièrement ou au besoin (il convient de préciser toutefois que l’administration continue serait plus efficace que l’administration au besoin)3.

Les lignes directrices canadiennes en vigueur vont dans le même sens que les lignes directrices états-uniennes et internationales relatives au traitement de la RA : les CSIN y sont également recommandés pour le traitement de 1re intention de la RA modérée ou sévère4.

Pour en savoir plus sur la rhinite allergique 

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Aperçu de la rhinite allergique

Complément d’information sur la rhinite allergique

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femme éternuement

Causes et mécanismes sous-jacents

Complément d’information sur les données scientifiques sur la rhinite allergique

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Femme avec chien

Facteurs déclenchants

Aperçu des facteurs déclenchants courants de la rhinite allergique

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Famille dans le parc

Répercussions de la rhinite allergique sur la qualité de vie des patients

Appréciation des répercussions de la rhinite allergique sur la vie quotidienne des patients

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Diagnostic

Principaux facteurs à prendre en compte pour l’établissement d’un diagnostic de rhinite allergique

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